Modèle de demande d’autorisation de diffusion de l’image
Modèle d'acte
Je, soussigné(e) …… (nom et prénom de la personne concernée par la demande), demeurant à ……,
Autorise …… (dénomination de la personne utilisatrice des images – par exemple la commune de ……) à …… (indiquer l’utilisation – par exemple : me photographier, utiliser des photographies prises) dans le cadre de …… (désigner la manifestation au cours de laquelle les clichés ont été ou vont être pris).
J’accepte l’utilisation de mon image.
Le cas échéant
ainsi que celle de mon enfant mineur …… (nom et prénom de l’enfant)
Poursuivre
pour la diffusion sur …… (désigner le support de diffusion).
Ces photographies seront utilisées pendant …… (indiquer le délai d’utilisation des images – par exemple 6 mois maximum à partir de la première diffusion).
Fait à ……, le ……
Signature, précédée de la mention « Lu et approuvé »
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