Modèle de demande d’autorisation de diffusion d’informations contenues dans les registres d’état civil
Modèle d'acte
Je, soussigné(e) …… (nom et prénom de la personne concernée par la demande), demeurant à ……,
Autorise …… (dénomination de la personne utilisatrice des informations – par exemple la commune de ……) à …… (indiquer l’utilisation – par exemple : diffuser l’annonce de mon mariage dans le bulletin municipal).
Ces informations seront utilisées …… (indiquer le délai/la fréquence d’utilisation des informations – par exemple : une fois).
Fait à ……, le ……
Signature, précédée de la mention « Lu et approuvé »
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